ОАО «Санаторий «Родник»

Краснодарский кр., г. Анапа, Пионерский пр-кт, 30

ИНН2301006151 ОГРН 1022300521341

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Мне, _________________________________________________________ года рождения, проживающему(ей) по адресу:

____________________________________________________________________, лечащим врачом

___________________________________________________________ в доступной для меня форме даны полные и всесторонние разъяснения о состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) на настоящий момент, включая сведения о диагнозе, результатах обследований, наличии заболеваний (основного и сопутствующих) и их осложнений, а также возможные варианты развития заболеваний и их прогноз.

Я поставил(а) в известность врача об индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Добровольно даю согласие лечащему врачу и его коллегам выполнить необходимое мне (представляемому) медицинское вмешательство: анализ крови общий и биохимический, вирусные гепатиты, бледную трепонему, анализ мочи, электрокардиографию, диагностические исследования на грибы, забор материала для микроскопических исследований, проведение ультразвуковых и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, физиотерапевтических процедур, наружной терапии. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.

Мне понятно, что указанный выше объем медицинского вмешательства будет мне (представляемому) выполнен с целью достижения наиболее благоприятного результата, который возможен при моем состоянии (состоянии представляемого); мне также понятно, что никаких гарантий относительно исхода медицинского вмешательства мне дано быть не может.

Я извещен(а) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных им лекарств.

Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов исключительно в медицинских обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим

родственникам, законным представителям, гражданам: _________________________________________________

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Пациент/законный представитель: _______________ /______________________________/

«____»________________201_г.

Врач: _____________ /_________________________/

Скачать в формате rtf:

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.rtf